大和田レインボウ・プロジェクト参加申込フォーム

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    渋谷区民/一般 *
    渋谷区民(在住)渋谷区民(在学)一般(渋谷区民以外の方)

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    回答しない

    生年月日(西暦)*
    年  月 

    年齢*

    学校名 *
    学校 第 学年

    保護者氏名 *

    保護者ふりがな *

    自宅住所 *

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    線 

    自宅→会場までの所要時間 *

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    参加希望楽器(複数可)*
    フルートオーボエクラリネットファゴットソプラノサックスアルトサックステナーサックスバリトンサックストランペットトロンボーンホルンユーフォニウムテューバその他

    楽器経験*
    年  ヵ月

    音楽歴 *
    レインボウ・プロジェクト参加経験(複数回答可)
    第1回第2回第3回第4回第5回第6回第7回第8回第9回第10回無し

    師事した先生及びコンサート、フェスティバルへの出演・受賞歴、所属団体等があれば、記載してください。

    日程 *
    出席不可な日をチェック頂き、欠席については理由をご記入ください。(複数回答可)
    9/23 am9/23 pm10/6 am10/6 pm10/13 am10/13 pm10/20 am10/20 pm11/3 am11/3 pm11/10 am11/10 pm11/17 am11/17 pm12/1 am12/1 pm12/8 am12/15 am12/15 pm12/22 am12/22 pm12/28 am12/29 am12/29 pm12/30 am12/30 pm1/2 am1/3am1/3pmすべて出席可能

    欠席理由

    演奏してみたい曲があればご記入ください。

    応募理由 *

    撮影及び公開の可否 *
    1. テレビ、雑誌、SNS 等いずれの撮影・公開とも可2. 区の記録の撮影・公開は可3. 区の記録の撮影(ただし非公開のものに限る)は可4. 1.2.3 のいずれも、後ろ姿であれば可5. 全て不可

    健康状態 *
    良好普通貧血、喘息、アレルギーその他

    写真のアップロード *
    最近 3 カ月以内に撮影した顔写真(無帽、正面、上三分身)のデータをアップロードしてください。

    ファイルタイプ:png、jpg、jpeg
    ファイルサイズ:最大5MBまで

    ※個人情報保護法に基づき、この申込書に記載頂く個人情報は本事業の連絡のみに使用し、本人の同意なく第三者に提供することはありません。


     

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