大和田レインボウ・プロジェクト

渋谷区民/一般 *
渋谷区民（在住）渋谷区民（在学）一般（渋谷区民以外の方）

氏名 *

※姓と名の間に全角スペースを入力してください。

ふりがな *

※姓と名の間に全角スペースを入力してください。

性別 *
男女回答しない

生年月日(西暦)*
199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016 年 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日

年齢*
8910111213141516171819202122232425 歳

学校名 *
学校 第 123456789101112 学年

保護者氏名 *

※姓と名の間に全角スペースを入力してください。

保護者ふりがな *

※姓と名の間に全角スペースを入力してください。

自宅住所 *
〒
※郵便番号はハイフン無し、住所の英数字は半角でご記入ください。

最寄りの駅 *
線  駅

自宅→会場までの所要時間 *
分

電話番号 *

※半角数字でハイフン無しでご記入ください。

FAX

※半角数字でハイフン無しでご記入ください。

携帯番号(緊急連絡先) *

※半角数字でハイフン無しでご記入ください。

メールアドレス *

参加希望楽器(複数回答可)*
フルートオーボエクラリネットファゴットソプラノサックスアルトサックステナーサックスバリトンサックストランペットトロンボーンホルンユーフォニウムテューバその他
※例：ヴァイオリン、リコーダーなど

楽器経験*
012345678910111213141516171819202122232425 年 01234567891011 ヵ月

音楽歴 *
レインボウ・プロジェクト参加経験(複数回答可)
第1回第2回第3回第4回第5回第6回第7回第8回第9回第10回無し

師事した先生及びコンサート、フェスティバルへの出演・受賞歴、所属団体等があれば、記載してください。

日程 *
出席不可な日をチェック頂き、欠席については理由をご記入ください。(複数回答可)
8/24 am8/24 pm8/25 am8/25 pm9/23 am9/23 pm10/6 am10/6 pm10/13 am10/13 pm10/20 am10/20 pm11/3 am11/3 pm11/10 am11/10 pm11/17 am11/17 pm12/1 am12/1 pm12/8 am12/8 pm12/15 am12/15 pm12/22 am12/22 pm12/28 am12/28 pm12/29 am12/29 pm12/30 am12/30 pm1/2 am1/2 pm1/3 am1/3 pmすべて出席可能

欠席理由

演奏してみたい曲があればご記入ください。

応募理由 *

撮影及び公開の可否 *
1. テレビ、雑誌、SNS 等いずれの撮影・公開とも可2. 区の記録の撮影・公開は可3. 区の記録の撮影(ただし非公開のものに限る)は可4. 1.2.3 のいずれも、後ろ姿であれば可5. 全て不可

健康状態(複数回答可) *
良好普通貧血喘息アレルギーその他

※個人情報保護法に基づき、この申込書に記載頂く個人情報は本事業の連絡のみに使用し、本人の同意なく第三者に提供することはありません。